Depressieve stoornis:
gedurende ten minste twee weken bijna dagelijks
optreden van vijf of meer van de volgende
symptomen, waarvan ten minste één van de twee
eerste symptomen obligaat is:
-
depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag;
-
duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten;
-
duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename;
-
slapeloosheid of overmatig slapen;
-
psychomotorische agitatie of remming;
-
moeheid of verlies van energie;
-
gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens;
-
concentratieproblemen of besluiteloosheid;
-
gedachten aan de dood, suïcidegedachten of -plannen.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Neem voldoende tijd voor
de anamnese, accepteer stiltes, let op gedrag en
psychomotoriek.
Denk aan een depressieve stoornis bij:
-
sombere stemming of sombere indruk door weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek;
-
frequent spreekuurbezoek en wisselende klachten;
-
aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak;
-
chronische pijnklachten;
-
klachten van nervositeit, slapeloosheid, verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen.
Risicogroepen zijn patiënten met een depressieve stoornis of suïcidepogingen in het verleden of met (eerstegraads) familieleden met een depressieve stoornis of suïcidepogingen, patiënten met een ernstige lichamelijke ziekte, alcohol- of drugsproblemen of angst- en paniekstoornissen.
Anamnese
Vraag naar/beoordeel :
-
sombere stemming, depressieve gevoelens of zwaar op de hand zijn;
-
interesseverlies, niet meer kunnen genieten.
Vraag bij een bevestigend antwoord op één van deze vragen door naar:
-
besluiteloosheid, concentratieproblemen;
-
gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoelens;
-
agitatie, prikkelbaarheid, rusteloosheid;
-
remming, alsof alles trager verloopt;
-
moeheid, energieverlies, slaapproblemen;
-
verandering van eetlust of gewicht;
-
gedachten aan de dood, suïcidegedachten.
Vervolgens:
-
Beoordeel bij gedachten aan de dood het suïciderisico door het nagaan van doodswens, dwingende suïcidegedachten, uitgewerkt suïcideplan, eerdere suïcidepogingen, suïcidepogingen in de familie.
-
Ga na of er in het verleden ingrijpende gebeurtenissen zijn voorgevallen.
-
Informeer naar levens- en werkomstandigheden en eventuele problemen daarin.
-
Ga na of er hallucinaties of wanen of manische episoden zijn.
-
Ga na of er sprake is van angst of paniek, alcohol- of drugsproblemen.
-
Sluit door een gerichte anamnese lichamelijke aandoeningen uit, in het bijzonder hypothyreoïde, dementie of ziekte van Parkinson.
Lichamelijk en aanvullend onderzoek
Dergelijk onderzoek is
alleen nodig bij aanwijzingen in de anamnese
voor andere aandoeningen.
Evaluatie
Stel de diagnose
depressieve stoornis als wordt voldaan aan
de criteria genoemd onder ‘Begrippen’ en
maak een inschatting van de lijdensdruk en
van de mate van disfunctioneren. Let op een
combinatie met angststoornis en alcohol- of
drugsproblemen; zie de NHG-Standaard
Angststoornissen
en
Problematisch
alcoholgebruik.
RICHTLIJNEN BELEID
Kies in overleg met de
patiënt uit behandeling door de huisarts (zie
onder), psychologische interventie in de eerste
lijn, psychotherapie of multidisciplinaire
behandeling in een GGZ-instelling of PAAZ.
Voorwaarde voor eventuele gecombineerde zorg is
een goede afstemming tussen de behandelaars.
Voorlichting
-
Depressieve stoornis komt frequent voor. De stoornis kan beschouwd worden als ziekte en is geen persoonlijke zwakte of karakterafwijking.
-
Het beloop is redelijk gunstig, de helft van de patiënten herstelt in drie tot vier maanden.
-
Stel niet te veel eisen aan jezelf, richt de blik vooral op het heden, zorg voor structuur in de dag, voldoende lichaamsbeweging, voldoende sociale contacten, blijf eventueel werken en vermijd overmatig alcoholgebruik.
Begeleiding
-
In het begin (twee)wekelijkse contacten, later geleidelijk minder frequent. Evalueer steeds het beloop.
-
Raad aan sleutelfiguren in de omgeving in te lichten.
-
Besteed aandacht aan teleurstelling, verdriet, krenking of woede en uitlokkende factoren.
-
Stel haalbare dagelijkse doelen en moedig aan te doen waar men nog wél plezier in heeft.
Medicamenteuze behandeling
Kies voor toevoeging
van medicijnen afhankelijk van lijdensdruk,
disfunctioneren en voorkeur van de patiënt.
Leg uit dat het effect op de stemming pas na
twee tot vier weken merkbaar is en dat in
het begin bijwerkingen kunnen optreden. Bij
de keuze voor een TCA of SSRI spelen naast
contra-indicaties de potentiële bijwerkingen
en eerdere ervaringen een rol.
-
TCA's (hebben de voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen, bij NSAID- of antipsychoticagebruik): amitriptyline, imipramine of nortriptyline 75 mg voor het slapen, in twee weken geleidelijk verhogen tot 150 mg; bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg. Bij alle patiëntencategorieën: bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verhogen met 25 mg per twee tot drie dagen tot effect optreedt; maximale dosis 300 mg. Bijwerkingen: duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien en transpireren.
-
SSRI's (hebben de voorkeur bij recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom): fluvoxamine 100 mg ‘s avonds, paroxetine 20 mg ‘s morgens of sertraline 50 mg éénmaal daags. Bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verdubbelen; maximale dosering respectievelijk 300, 60 en 200 mg per dag. Bijwerkingen: misselijkheid, diarree, angst, agitatie, nervositeit, slapeloosheid, hoofdpijn.
-
Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen de medicatie vervolgens uitsluipen en eventueel een antidepressivum uit de andere groep proberen.
-
Behandel tot zes maanden na het verdwijnen van de depressie; daarna uitsluipen in vier weken.
-
Bij angst of agitatie zo nodig benzodiazepinen voorschrijven, maximaal twee tot zes weken.
-
Bij recidiverende of chronische depressie: overweeg een onderhoudsbehandeling.
Verwijzing
Verwijs voor
psychologische interventie of
psychotherapie:
-
als in overleg met de patiënt primair voor deze behandeling wordt gekozen;
-
bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts;
-
bij onacceptabele bijwerkingen van antidepressiva;
-
bij ernstige psychosociale problemen;
-
bij persoonlijkheidsstoornissen die het herstel belemmeren.
Verwijs naar een psychiater:
-
bij ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling;
-
bij een sterk verhoogd suïciderisico;
-
bij een bipolaire of psychotische depressie.