|
_diagnosis.htm_cmp_network110_vbtn.gif)
_pdd-nos_dsmiv.htm_cmp_network110_vbtn.gif)
| |
De
diagnose PDD-NOS
DSM-IV criteria voor PDD-NOS
Hoofdcategorie: Stoornissen die
meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de
adolescentie gediagnosticeerd worden.
Subcategorie: Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
299.80 Pervasieve Ontwikkelingsstoornis - Niet Anderszins Omschreven
(met inbegrip van Atypisch autisme)
(Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified (PDD-NOS))
Deze categorie moet gebruikt worden als er een ernstige en pervasieve
beperking is in de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie
samen met tekortkomingen in ofwel de verbale ofwel non-verbale
communicatieve vaardigheden, of door de aanwezigheid van stereotiep
gedrag, interesses en activiteiten, terwijl niet voldaan wordt aan de
criteria voor een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis,
schizofrenie, schizotypische persoonlijkheidsstoornis of ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis. Zo behoren tot deze categorie ook de atypische
autisme beelden die niet voldoen aan de criteria van de
autistische stoornis vanwege een begin op latere leeftijd, atypische
symptomatologie of te weinig symptomen of deze allemaal.
Wat is PDD-NOS?
We gebruiken in dit artikel de afkorting
PDD-NOS.
Dit staat voor Pervasive Developmental
Disorder-Not Otherwise Specified, de Engelse term voor atypische pervasieve
ontwikkelingsstoomis.
Pervasief wil zeggen: diep doordringend.
Het gaat om een stoornis die in het totale ontwikkelingsverloop doordringt.
Dat wil zeggen dat de stoornis gevolgen
heeft voor:
· sociale relaties
· taal-denkontwikkeling
· voorstellingsvermogen
· ontwikkeling en motoriek
· zelfbeeld
· gevoelens
· fantasie enz.
Het is van belang te weten dat de naam
Pervasieve Ontwikkelingsstoornis (PDD) geen diagnose is maar een aanduiding
van een groep stoornissen.
In de moderne kinderpsychiatrie wordt de
atypische pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDDNOS) omschreven als: een
kwalitatieve tekortkoming in de ontwikkeling van de sociale vaardigheden en
van de communicatieve vaardigheden. Deze problemen mogen niet het gevolg
zijn van autisme of schizofrenie, twee psychiatrische beelden die deels
uiterlijk dezelfde kenmerken hebben. Het is duidelijk dat dit een erg ruime
omschrijving is en dat veel kinderen hieronder kunnen vallen. Men probeert
dan ook binnen deze groep weer een onderverdeling te maken.
Een eerste onderverdeling die wel
gehanteerd wordt is:
Actief maar onhandig: kinderen die
zowel uit zichzelf maar ook als reactie op anderen het contact aangaan, maar
dit op een vreemde of onhandige manier doen.
Teruggetrokken: kinderen die het
contact niet uit zichzelf aangaan en ook niet ingaan op de uitnodiging van
anderen.
Passief: kinderen die uit zichzelf
het contact niet aangaan maar wel ingaan op de uitnodiging van anderen.
Geschiedenis PPD-NOS
In de geschiedenis van de kinderpsychiatrie
zijn verschillende verklaringen gezocht voor het gedrag van kinderen met
PDD-NOS-kenmerken. In de zogenaamde analytische theorie ging men er vanuit
dat een kind in aanleg normaal was en dat de problemen vooral ontstonden
door de relatie die de opvoeder met haar kind ontwikkelde. Later werd in de
gezinstherapie als verklaring gehanteerd, dat de manier van met elkaar
omgaan binnen een gezin bepalend zou kunnen zijn voor de problematiek bij
het kind. Ook hier werd ervan uitgegaan dat het kind in aanleg normaal was.
De laatste 10 jaar wordt veel meer uitgegaan van een biologisch
verklaringsmodel. leder mens heeft bij de geboorte zijn eigen aanleg en dit
bepaalt in belangrijke mate of er in het latere leven problemen ontstaan.
Als iemand een bepaalde kwetsbaarheid heeft, kunnen er problemen onzeker als
er in zijn omgeving ook nog ongunstige omstandigheden zijn. Van kinderen met
PDD-NOS vermoeden we dat aanleg de meest zwaarwegende factor is in het
ontstaan van de problematiek.
Plaatsing van PDD-NOS
Alle mensen zijn in hun relatie tot hun
intelligentie ergens op een lijn te plaatsen die loopt van enerzijds
zwakbegaafd naar anderzijds hoogbegaafd. De intelligentie van de meeste
mensen ligt rond het gemiddelde. Een soortgelijke lijn is te trekken voor
het vermogen aan te voelen hoe je met informatie uit de omgeving en dus ook
met sociale omstandigheden omgaat. Deze denkbeeldige lijn loopt dan van
enerzijds autistisch (als het ware sociaal zwakbegaafd) via gemiddeld naar
sociaal hoogbegaafd. Kinderen met een PDD-NOS zijn op deze lijn te plaatsen
tussen autistisch en gemiddeld.
|
Zwak Sociaal
Begaafd
|
|
Gemiddelde
|
|
Sociaal Begaafd
|
|
Autisme
|
PDD-NOS
|
|
|
|
Termen die wel worden gebruikt om de
stoornis te verklaren, zijn 'informatieverwerkingsstoornis' en
'schakelproblemen'. Deze woorden helpen om te verduidelijken dat bij
kinderen met een PDDNOS de informatie die op hen afkomt, maar ook interne
prikkels die bij hen opkomen, anders worden verwerkt.
In het gedrag van kinderen met een PDD-NOS
kan een aantal belangrijke gebieden worden onderscheiden waarin zich
problemen kunnen voordoen.
Contact en sociale
communicatie
Ten eerste zijn er de sociale problemen, de
kinderen hebben moeite in de omgang met anderen.
Er is natuurlijk wel sprake van contact en
communicatie, maar dit is vaak gekleurd door misverstanden. Sommige kinderen
reageren te weinig op hun omgeving en maken geen gebruik van oogcontact.
Daar tegenover staat dat andere kinderen juist te eisend of te dwingend
zijn. Deze twee kenmerken kunnen ook nog eens afwisselend bij één kind
voorkomen. In het contact is er vaak sprake van eenrichtingverkeer.
Kinderen met een PDD-NOS hebben moeite de
juiste rol toe te kennen aan verschillende personen. Dit kan in de praktijk
betekenen dat ze bijvoorbeeld te open zijn in aanwezigheid van vreemden of
juist te gesloten bij goede bekenden. Ook hebben ze moeite het belang van
bepaalde gebeurtenissen op de juiste waarde te schatten. En zo kan het
gebeuren dat een kind met een PDD-NOS een door anderen als een onbelangrijk
beschouwd voorval als het ware beleeft als iets van levensbelang. Het kind
kan het dan moeilijk vergeten, blijft daar steeds mee bezig. Ook het
vermogen gebeurtenissen in de tijd een juiste plaats te geven, is vaak zwak.
Daarom hebben veel kinderen met PDD-NOS bijvoorbeeld moeite met een
gebeurtenis, die misschien pas over een maand plaatsvindt. Gedurende een
maand wordt hun gedrag dan beïnvloed door deze op zich misschien niet eens
belangrijke gebeurtenis. Deze zwakte is samen te vatten als: het onvermogen
de sociale omgeving in perspectief te zien.
Dan zijn er ook vaak emotionele problemen,
dat wil zeggen moeilijkheden in de gevoelsontwikkeling.(angst
grenzeloosheid, fantasieën)
Emotionele problemen
Bij kinderen met een PDD-NOS zien we dat de
emotionele ontwikkeling vaak grillig verloopt. Zo kunnen we bijvoorbeeld
zien dat de vroeg-kinderlijke denk en belevingswereld met zijn fantasieën
en magie te veel ofte lang blijft bestaan. Kinderen met een PDD-NOS hebben
vaak meer dan andere kinderen moeite om fantasie en werkelijkheid te
onderscheiden. Dit kan er bijvoorbeeld toe leiden dat kinderen angstig zijn
op een manier die voor anderen niet invoelbaar is.
PDD-NOS is een
contactstoornis.
Dat wil echter natuurlijk niet zeggen dat
kinderen met een PDD-NOS geen contact aangaan of geen gevoel hebben. Hun
contacten en gevoelens verlopen echter anders dan gemiddeld. Het feit dat ze
wel degelijk gevoelens hebben, betekent dat sommige PDD-NOS-kinderen ergens
gedurende hun ontwikkeling ook last krijgen van hun zwakke plek. Ze beginnen
te merken dat ze anders zijn dan anderen. Ze hebben meer problemen met hun
ouders dan hun broertje of zusje, ze hebben minder vriendjes dan anderen, ze
hebben vaker conflicten, ze worden vaker niet begrepen, enzovoort. Dit
betekent dat er een moment in de ontwikkeling komt dat PDD-NOS-kinderen
emotioneel last kunnen krijgen van hun zwakke plek. Er zijn in grote lijnen
twee mogelijke reacties zichtbaar, die ook nog weer bij één kind samen
kunnen komen. Het kind kan zich terugtrekken, depressief worden of het kind
kan krampachtige, onhandige pogingen doen er toch bij te horen met alle
gevolgen van dien.
Taal- en denkontwikkeling
en gedrag
Het praten
Nogal eens verloopt de taalontwikkeling bij
kinderen met een PDD-NOS moeizaam. Deze kan laat op gang komen. Ook kan de
verbale informatie die een kind geeft onnatuurlijk overkomen. Vaak zien we
dat kinderen de taal erg letterlijk nemen en dat ze humor niet begrijpen.
Hier staat weer tegenover dat sommige kinderen met een PDD-NOS tot
taalkundige hoogstandjes in staat zijn, waarbij dan vaak echter opvalt dat
ze hun taal toch op een verkeerde manier gebruiken. Zo komt het vaak voor
dat kinderen met een PDD-NOS volwassenen napraten en daarbij uitdrukkingen
gebruiken die niet bij hun leeftijd passen.
Reageren op prikkels
Onder prikkels verstaan we datgene wat een
kind hoort, ziet, voelt, proeft of ruikt, maar ook wat er intern bij het
kind zelf opkomt. PDD-NOS-kinderen reageren te weinig of juist te sterk op
prikkels van buitenaf. Zo kunnen ze bijvoorbeeld niet in de klas reageren op
een opmerking van de leerkracht die voor alle kinderen bedoeld is. Maar het
kan ook zijn dat ze juist reageren op een geluidje dat aan alle andere
aanwezigen voorbij gaat.
Gedrag wordt in hoge mate bepaald door
prikkels van binnenuit
Het functioneren van kinderen met een
PDD-NOS wordt vaak in sterke mate bepaald door allerlei prikkels die in
henzelf opkomen. Ze functioneren als het ware' op eigen kompas ' .Dit kan
voor het ene kind betekenen dat het de drang heeft voortdurend ergens op te
stappen en dat het dit-ook doet. Een ander kind echter zal meer
teruggetrokken zijn en te zeer zijn eigen gang gaan.
Slecht kunnen omgaan met
veranderingen
Kinderen met een PDD-NOS zijn over het
algemeen gebaat bij vaste patronen. Onverwachte gebeurtenissen en
veranderingen in het dagritme kunnen de innerlijk onrust doen toenemen. Dit
kan er bij het ene kind toe leiden dat het nog drukker wordt en soms
misschien zelfs agressief, terwijl het andere kind zich nog meer terugtrekt
dan het anders al deed.
Ten derde zien we geregeld cognitieve
problemen, waarmee we leerproblemen bedoelen.
Cognitieve problemen
PDD-NOS komt voor bij kinderen met alle
niveaus van intelligentie. Vaak zien we bij kinderen met een PDD-NOS
leerproblemen die niet het gevolg zijn van een zwakke intelligentie.
Problemen kunnen ontstaan doordat kinderen in het schoolse leren dezelfde
fouten maken als in het sociale leren. Ze nemen bijvoorbeeld uitleg te
letterlijk, blijven halsstarrig aan hun eigen oplossingsstrategie vasthouden
of leggen verbanden die voor anderen onbegrijpelijk zijn.
Er zijn ook andere factoren die het leren
negatief kunnen beïnvloeden. Angsten en fantasieën kunnen het gewone leren
in de weg staan. Sociale isolatie is ook geen gunstige situatie om prettig
te kunnen leren. Veel kinderen leren omdat ze gemotiveerd worden door
bijvoorbeeld de leerkracht of ouders. Ze vinden het gewoonweg leuk iets voor
een ander te doen. Kinderen met een PDD-NOS missen dit gevoel.
Wat in de schoolse prestaties nogal eens
opvalt, is dat kinderen anders presteren dan wat je eigenlijk van hen
verwacht. Het ene PDD-NOS-kind komt in het dagelijks leven tamelijk
intelligent over, maar zijn prestaties blijven daarbij achter. Het andere
kind kan als niet te slim overkomen en zelfs op een intelligentietest laag
scoren, maar toch op school heel goed presteren.
Tenslotte zijn er moeilijkheden in
gezin/omgeving die het gevolg kunnen zijn van de aanwezigheid van een
PDDNOS-kind. (beperkte patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten)
Effecten op de omgeving
Het hebben van een kind met PDD-NOS levert
diverse problemen op. Klassiek is eigenlijk het verhaal van de ouder, die
van babytijd af aan het gevoel heeft, dat zijn kind' anders' is, anders in
contact, anders in activiteit, anders in ontwikkeling. De omgeving echter
herkent dit niet en is van mening dat de ouder bijvoorbeeld overbezorgd of
onervaren is.
Een omslag vindt vaak plaats rond een jaar
of 8. Dan begint ook de omgeving op te merken dat dit kind toch wel degelijk
anders is. Dan krijgen de ouders klachten over het gedrag van hun kind.
Uitermate vervelend kan het verschil zijn
tussen het gedrag van een PDD.NOS-kind thuis en bij de buren of thuis en op
school. Vaak is het kind in een andere omgeving, en met name in een
gestructureerde schoolomgeving, in staat zich beter te handhaven.
De leden van het gezin bepalen met elkaar
hoe het gezin zich als eenheid ontwikkelt. Het PDDNOS-kind drukt op dit
proces wel heel nadrukkelijk een stempel. Dit kan geïllustreerd worden aan
de hand van het volgende schema (Baartman, 1982):
Verbijsterend gedrag van het kind
Verbazing, verwarring van gevoelens en
verwarrend handelen bij andere gezinsleden
Verbijstering bij het kind
Toename van het moeilijke, onvoorspelbare
gedrag bij het kind
Vervreemding tussen kind en andere
gezinsleden
Paniek en verzet bij het kind
Verbijsterend gedrag van het kind
enzovoort
Begeleiding en
behandeling:
Natuurlijk is in eerste instantie een goede
diagnostiek van belang. Zie hiervoor diagnostiek bij autisme. Er kan pas
sprake zijn van begeleiding als duidelijk is wat er aan de hand is. Het gaat
er dan vervolgens om dat er zoveel mogelijk informatie wordt gegeven aan
alle betrokkenen. Duidelijk moet hierbij zijn dat er geen sprake kan zijn
van genezing, maar dat een goede inzet van ouders en kind kan bijdragen aan
een positieve ontwikkeling. In welke mate die positieve ontwikkeling
mogelijk is, is mede afhankelijk van de mogelijkheden van het kind.
De ouders
De ouders moeten uitleg krijgen over het
beeld, behorend bij PDD-NOS, maar ook over hoe een kind met een PDD-NOS zich
kan ontwikkelen. Het is ook van belang informatie te geven over de aanpak in
het algemeen. Daarnaast is het belangrijk met de ouders mee te denken over
de aanpak van hun kind.
De school
Bij begeleiding van school geldt in wezen
hetzelfde als voor de ouders, maar toegespitst op de schoolsituatie. Het is
onder andere van belang altijd met school te bespreken of een kind op school
kan blijven. Meegewogen moet worden of de problemen die het kind met zich
meebrengt, op te vangen zijn binnen de mogelijkheden van de betreffende
school. De mogelijkheden van een school met klassen van 20 leerlingen zijn
heel anders dan die van een school met klassen van 34 leerlingen. Ook kan de
individuele belangstelling van een leerkracht voor bepaalde problematiek of
het klimaat op een school van belang zijn om tot de juiste beslissing te
komen. Elke leerkracht en elke school heeft zijn eigen sterke sterke en
zwakke kanten.
Het kind
Als er sprake is van ernstige problematiek,
bijvoorbeeld in de vorm van ernstige angsten, dan is natuurlijk directe hulp
voor het kind gewenst. In minder ernstige gevallen kan de hulp meestal op
een andere manier worden gegeven. Vaakkan het kind via ouders en school
geholpen worden. Hulp aan het kind zelf wordt beter mogelijk naarmate de
intelligentie hoger is en naarmate het kind ouder is. De hulp die aan het
kind geboden kan worden, bestaat uit:
Uitleg, op accepterende toon. Er moet naar
gestreefd worden het kind zo min mogelijk op te zadelen met een probleem;
Training. In eerste instantie betekent dit
het kind duidelijk maken dat het een zwakke plek heeft. In tweede instantie
kan gewerkt worden aan het leren van bepaalde vaardigheden;
Ondersteuning van het schoolse leerproces;
Behandeling op school
Inleiding.
Bij elke schoolplaatsing is de aanwezigheid
van deskundigheid op het gebied van autisme van groot belang. Het is niet
zozeer het schooltype dat bepalend is voor de ontwikkeling van het kind, als
wel de wijze waarop men, met erg veel inzet de juiste aanpak tracht te
vinden. De wijze waarop leerkrachten met kinderen omgaan, de sfeer, die de
klas uitstraalt en de ontwikkelingsmogelijkheden, die worden geboden.
Onderling vertrouwen en het wederzijds aanvaarden van toegepaste maatregelen
m.b.t. het kind zijn belangrijk. Contact tussen ouders en schoolleiding, een
goed handelingsplan, gerichte observatie.
Behandeling: specifiek.
De relatiestoornis
Anticiperen op het feit dat PDD kinderen
slecht tegen wisselende situaties kunnen.
De taalstoornis
Deze is nauw verbonden met de ongewone
sociale ontwikkeling. Moeilijk is de abstracte betekenis van woorden.
Maak het taalgebruik zo functioneel
mogelijk
Zintuiglijke en motorische verschijnselen
Van nature zijn autistische kinderen
geneigd gebruik te maken van nabijheidszintuigen reuk, tast)
Leren kijken en luisteren moet bewust
worden aangeleerd.
Geef het kind een reden om te kijken en te
luisteren.. Vaak zijn ze bij kijken en luisteren gericht op ongewone
details. D.m.v. gestructureerde opdrachten wordt hen geleerd gericht te
kijken en te luisteren.
Weerstand tegen veranderingen en schijnbaar
onlogische angsten
De behoefte om alles hetzelfde te houden is
groot. Men moet heel langzaam veranderingen invoeren en plannen wijzigen.
Omdat autistische kinderen zich zo vasthouden aan details zonder er de
betekenis van te begrijpen kunnen ze erg in paniek raken als er een detail
in de omgeving verandert. Breng stapsgewijs veranderingen aan. Zorg dat
structuur een vertrekpunt is en geen doel op zich. Corrigeer bij
crisissituaties en probeer deze zoveel mogelijk voor te zijn door het
autistische kind voor te bereiden.
Behandeling kan bestaan uit:
Structuur
in tijd (tijdspad maken),ruimte (vaste
plaats voor leerling en bepaalde werkzaamheden)
Duidelijk maken hoe het verloop van een
opdracht in elkaar zit (wat, wanneer, hoe ,met wie enz.) hoe lang (
rooster, beloning op goed resultaat)
Visuele ondersteuning, maak via
beeldverhaal en pictogrammen in een oogopslag duidelijk wat opdrachten
inhouden.
Beloning
Beloningsystemen moeten gezien worden als
een middel om een autistisch kind over een drempel heen te helpen
Goede beloningen zijn:
materiele beloningen (denk aan de
chocoladebol van de leerkracht als leerlingen een tien halen!)
Activiteitenversterkers: cijferpuzzel,
nieten met het nietapparaat, met rode inkt schrijven, een stripboek lezen.
Ruilversterkers: stickers, plaatjes.
Sociale versterkers: pluim, compliment.
Materiële versterkers zijn de meest
krachtige versterkers voor deze kinderen
Fasen van belonen:
Je kunt direct belonen n.a.v. het gewenste
resultaat.
We kennen daarnaast de uitgestelde beloning
met behulp van tokens, fiches die aan het eind van een dag of dagdeel worden
ingewisseld en de uitgestelde beloning d.m.v. een verbale afspraak (b.v. alle
werk goed dan op vrijdagmiddag video )
Beloningen moeten gekoppeld zijn aan een
activiteit of vaardigheid, die getraind moet worden.
Belangrijk is dat bij alle vakken (V.O) op
dezelfde wijze beloond wordt.
Toekomst van het kind met
PDD-NOS
In het algemeen is het moeilijk te
voorspellen hoe een kind met PDD-NOS zich zal ontwikkelen. Er is een aantal
factoren te noemen die bijdragen aan een gunstige ontwikkeling. Dit zijn een
goede intelligentie, het feit dat de verschijnselen vooral thuis voorkomen,
de afwezigheid van ernstige denkstoornissen en een goede taalontwikkeling.
Er zijn zeker kinderen met een PDD-NOS waar zich een ongunstige ontwikkeling
voordoet. Hierbij wordt bedoeld dat ze op latere leeftijd
psychiatrische verschijnselen vertonen als sociale onaangepastheid,
depressiviteit en psychotische stoornissen. Naarmate er minder van
bovengenoemde gunstige factoren aanwezig zijn, wordt de kans op een slechte
prognose groter. Er is nog niet echt onderzoek gedaan naar de ontwikkeling
van kinderen met een PDD-NOS, en met name hoe ze als volwassenen
functioneren.
De indruk bestaat echter, dat de
meerderheid van hen een gewoon zelfstandig bestaan leidt. Vroege
onderkenning is hierbij van groot belang. Ten eerste omdat het kind begeleid
kan worden in het omgaan met zijn informatieverwerkingsstoornis. Ten tweede
omdat aan de omgeving uitgelegd kan worden wat er aan de hand is. Dit is van
wezenlijk belang voor de omgang tussen ouders en kind, maar ook voor die
tussen anderen en het kind. Naarmate de omgeving beter begrijpt wat er met
het kind aan de hand is, zal men beter op de problemen in kunnen spelen en
beter kunnen accepteren dat het kind soms nu eenmaal dingen doet die je
liever niet zou zien. Dit inzicht helpt de eigenwaarde van het kind, maar
ook van de ouders, te versterken. Hoe vroeger wordt ontdekt wat het probleem
bij het kind is, hoe eerder er gewerkt kan worden aan het vergroten van de
weerbaarheid van het kind. Uiteindelijk moet een persoon met een PDD-NOS,
net als ieder ander, een evenwicht kunnen vinden tussen zijn eigen
mogelijkheid.
drs. JPM de Pauw-Voets,
orthopedagoog (c) 1998
|
